“清风郑州”微信公众号11月20日消息,针对网传“郑州4个月大女婴夭折”事件,郑州市纪委监委会同郑州市卫健委组成核查组,本着实事求是、客观公正的原则,采取谈话问询、调取资料、实地核查等方式开展调查,现将有关情况通报如下:
一、婴儿及家属基本情况
婴儿李某雨,女,周口市淮阳区人,出生4个月16天,为29周剖宫产早产儿,出生后曾在保温箱治疗60余天。
1个月前因腰部血管瘤在河南省人民医院住院进行硬化剂治疗5次。
婴儿母亲因确诊新冠阳性转运至医学观察点,婴儿及其父亲因密接原因在郑州未来路某隔离酒店集中隔离。
二、调查情况
2022年11月14日11:57,郑州市120调度员汤某接婴儿父亲报诊:主诉四个多月孩子,早上开始喝了奶粉就吐,不吃东西,在隔离酒店集中隔离,属密接人员;
调度员汤某告知婴儿父亲,由于是隔离酒店,先联系驻点医生查看病情,看过之后让隔离酒店驻点医生拨打120,同时告知河南省儿童医院24小时咨询热线电话;
12:01,郑州市120调度员沈某某再次接到婴儿父亲报诊后,紧急协调救护车。
12:08,郑州市紧急医学救援11号急救站出诊。
郑州市紧急医学救援11号急救站出诊医生李某第一时间联系婴儿父亲,嘱其先与隔离酒店驻点医生联系查看婴儿,等待车辆到达。婴儿父亲回复婴儿未再呕吐,情况尚可;
12:29,救护车到达,出诊医生李某通知隔离酒店驻点医生查看病情,并进行快速抗原检测,如需抢救,及时通知;
12:42,出诊医生李某向120报告情况,120告知:如需急救就转往医院,不需要就等核酸结果出来,上报后转往定点医院;
13:05,隔离酒店驻点医护人员现场查看病情:婴儿病情稳定,且已入睡,抗原结果大人阳性、小孩阴性;
13:12、13:17,出诊医生李某两次与婴儿父亲沟通,询问婴儿情况,告知如需急救随时拨打120。婴儿父亲回复婴儿已入睡,未再呕吐腹泻;
13:18,出诊医生李某向120报告后离开;
期间,120调度员沈某某分别于12:47、12:57、13:16、13:26多次与婴儿父亲联系沟通现场情况,在确认不需要救护车后,告知如有紧急情况随时拨打120。
13:26后,120指挥中心未再接到婴儿父亲和隔离酒店驻点医生的相关呼救电话。
18:53,金水区向郑州市疫情防控指挥部报告,婴儿父亲核酸检测阳性,婴儿虽然抗原是阴性,但核酸结果未出,需一同转运至定点医院。其父已签署随同人员《风险知情同意书》。
随后,市指挥部将转运信息推送至郑州阳城医院(该医院基础医疗设施较完备,且有儿科专用病区,距离市区较近的其他定点医院当时不具备收治婴幼儿的条件),指派56号站转运车组执行该转运任务。
20:10,转运车完成消杀,随车人员穿戴好防护用品后出发。
20:42,转运车到达隔离酒店。转运途中未发现婴儿有明显异常。
22:24,转运车到达郑州阳城医院。
22:30,病区护士马某某进入病房查看婴儿及其父亲。
22:39,值班医生孟某某通过电话采集婴儿的病史,婴儿父亲告知,其女儿白天吐奶1次,量不多,体温最高37.5摄氏度。目前无高热、无呕吐,未诉其他特殊情况,值班医生遂开具医嘱。
11月15日00:29,婴儿父亲通过微信告诉值班护士王某某,“能不能帮忙看看孩子,手脚冰凉”。
护士王某某到病房查看婴儿,发现四肢末梢发凉,呼叫、刺激均不应。
王某某呼叫医生刘某等医护人员来查看婴儿,发现呼之不应后,立刻呼叫疫情期间在郑州阳城医院值班的河南省儿童医院医生刘某某,护师侯某某、许某某实施抢救,同时远程连线河南省儿童医院专家指导抢救。病房科主任、护士长等医护人员也参与了抢救。
抢救期间,告知婴儿父亲,孩子病情凶险,死亡风险高。婴儿父亲表示理解并签字。
03:57,婴儿李某雨抢救无效死亡。
三、处理结果
从调查情况看,尽管不存在网传“120拒诊和延迟1个半小时到达现场”的问题,但在对四个月大的婴儿接诊过程中,暴露出个别医护人员责任心不强、履职尽责不到位、工作不深入、应急处置能力不强,集中隔离场所培训管理不到位,对幼儿等特殊群体缺乏必要的人文关怀。
根据有关规定,分别给予集中隔离点专班负责人高某某、曲某某及集中隔离点驻点医生姚某、郑州市紧急医学救援11号急救站医生李某、定点医院医生孟某某谈话提醒、批评教育、诫勉和党纪政务处分。
我们对孩子的不幸夭折深感惋惜和痛心,对家属表示深切同情和慰问,责成相关部门及时做好家属的善后工作。我们将坚持“人民至上、生命至上”的原则,聚焦重点人群和急危重症患者诊疗工作流程,完善相关工作机制,全力保障人民群众生命安全与身体健康。郑州市纪委监委,已通报了“郑州4个月大女婴夭折”调查情况,期间不存在网传“120拒诊和延迟1个半小时到达现场”的问题,但个别医护人员存在应急处置能力不强等问题。
郑州这次通报的“当事人”,非常值得同情。这个4个月大女婴李某雨,在其4个月16天的人生旅途中,饱受病痛折磨。
小婴儿原为29周剖宫产早产儿,出生后在保温箱治疗60余天, 1个月前因腰部血管瘤在河南省人民医院住院进行硬化剂治疗5次。
这次婴儿最终没有“抗过去”,起因是母亲因确诊新冠阳性转运至医学观察点,其与父亲因密接原因在郑州未来路某隔离酒店集中隔离。
斯人已去,却带不走父母和亲人的悲伤。网上有人关于这份通报看得很细致,也指出了很多有待商榷和改进的地方。郑州也根据有关规定,分别给予集中隔离点专班负责人高某某、曲某某等人谈话提醒、批评教育、诫勉和党纪政务处分。
先说个印象,大家都虚心接受批评,可不能经常被批评。疫情发生以来,应该说,每个地方都想把工作干好,都有这种责任感和荣誉感。
但实际情况有时并非与良好愿望完全一致,特别是一旦落到具体事件上,由于经验不足,由于某些方面考虑不周,有些工作做的质量不高,甚至会发生一些差错。由此受到批评,这也是正常的事。
需要注意的是,强调正确对待批评固然是必要的,但也不能忽视受到批评的另一面。如果一个地方防控工作经常被批评,这个问题就应该引起重视和思考,找一找问题究竟在哪里,怎么改变这种局面。
毕竟,人们不希望总在通报中看到那段熟悉的“引以为戒、完善相关工作机制”等文字。
再讲个建议,120作为“生死判官”需要有主见,可不能固执己见。有主见,就是遇事有自己的立场、观点,有看法、有办法。这是120调度一个很重要的素质,也是一个在生死线上指挥若定的重要标志。
郑州的120对疫情防护和隔离看得很重,似乎过于谨慎保守。整体的感觉,就是遇事四平八稳、紧张不起来。夸张点讲,120救护车就是生命最后的“希望”,叫你来你就来,没有任何理由拒载。
前期兰州的120也犯过类似过错,为什么不考虑到孩子的特殊性,现场及时诊断治疗呢?最终夺命的不是新冠,而是其他的病情。
郑州120接二连三的悲剧,深层反映的就是调度机制问题, “绿色通道”的警报必须第一时间拉起来,让有经验的医生在病房发起生命之问!而不是电话里几点几分的询问,热情和惦记改变不了脉搏的消失。
这也应当看作是原则性与灵活性的问题,需要在实践中体验把握,怎样做得更好是见仁见智的事情,不好一概而论,注意到了,工作实际效果可能就要好一些。
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